为深入贯彻落实党中央、国务院决策部署,严厉打击医保领域违法违规行为,坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”,按照《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家中医药局关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》要求,自今年8月起,四部门将联合组织开展覆盖全国31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团的医疗保障基金飞行检查。
今年的检查范围为2021年1月1日2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况,必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至2023 年度。
由国家医保局会同有关部门从各省范围内选择医保基金用量较大的城市 (一般为地级市)作为被检城市,直辖市直接作为被检城市。
由飞行检查组从被检城市医保基金支付排名靠前的定点医药机构中现场抽取2家医院和1家药店,连同市级医保经办机构共同作为被检单位。也可根据举报线索、智能监控疑点等直接确定被检单位。原则上既往接受过国家飞行检查的机构,不再作为被检单位。
本次飞行检查将重点聚焦于医学影像检查、临床检验、康复三个领域纳入医保基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用。
包括医保内控管理情况,财务管理情况,药品、耗材集中带量采购执行情况,全国统一的医保信息业务编码应用情况以及医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为。
包括将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品,空刷、盗刷医保凭证,伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目,伪造处方或参保人员费用清单,为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等行为。
包括与医疗机构费用审核和结算支付情况,对门诊慢特病待遇认定、定点医疗机构准入、第三方责任医保基金不予支付、异地就医结算费用等审核情况,DRG/DIP付费方式下年度预算额度确定情况,智能审核系统使用情况,对定点医药机构日常核查落实情况等。