国家医保局自成立以来，始终把加强医保基金监管、维护基金安全作为首要任务。当前和今后一个时期，医保基金常态化监管面临着有限的人力资源和无限的监控任务之间的矛盾；新形势下骗保手段更趋隐蔽和专业化监控难度不断加大的矛盾；欺诈骗保与医疗腐败相交织，治理难度加大的矛盾。此外，异地就医结算、互联网+医保服务、DRG/DIP支付方式改革和门诊共济保障等改革的推进，对建立健全医保基金监控制度提出了更高要求。在医保十四五规划中的智慧医保和安全医保目标下，医保基金智能化监控对于保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。
背景
医保基金监管的高度复杂性和专业性等特点决定了智能监控的必要性和必然性。医保智能监控是利用现代信息技术与医保大数据，结合智能监控知识库和规则库，实现对医保基金使用全环节、全流程、全场景监控，旨在解决传统医保管理模式下人工有限、效率不高、精度不够等问题，极大提高基金监管质量和效能。2023年5月，国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监控的实施意见》（国办发〔2023〕17号），要求推进智能监控常态化，依托全国统一的医保信息平台，充分运用医保智能监控子系统，建立行政检查和执法全流程指挥调度平台，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管的全过程智能监控，提升精准化、智能化水平。同月，国家医疗保障局发布《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》（以下简称“两库”）。“两库”建设是智能审核和监控工作核心和基础，其建设质量高低直接关系到智能监控应用的成效。全国“两库”走向规范统一，提升了医保智能监控的覆盖面和精准度，有利于构建多层次、全方位、立体化的医保智能监管体系。
医保基金智能监控应用成效
保障医保基金运行安全，提高医保基金使用效率。基金安全稳定运行是实现全民医保的前提。通过智能监控的推广应用，可以实现事前提醒、事中预警、事后监控的全流程防控。据报道，2023年，全国定点医疗机构和定点药店超过95万家，国家统一的医保信息平台日均结算量约为1800万人次，最高日结算量约为3476万人次，全国通过智能监控拒付和追回医保资金达到38.5亿元。截至2023年4月，国家医保局，已累计检查定点医药机构341.5万家次，处理162.9万家次，追回医保资金805亿元。
规范医疗服务行为，减轻群众看病就医负担。两定机构（医疗机构和医药机构）可以通过智能监控，对医务人员明显违规的行为进行自动提醒和拦截，对可疑违规行为进行实时提醒。目前，越来越多定点医院主动借助智能监控实现自查自纠，减少了违规行为发生，最大限度减少被事后追责或者惩戒处罚。智能审核监控已经成为医疗机构安全规范使用医保基金的“第一道防线”。通过智能审核和监控系统的应用将监控关口前移，力争“抓早抓小”“防微杜渐”，帮助医疗机构强化自我管理、激发内生动力、增强行业自律、自觉规范医疗服务行为，真正实现“源头治理”，让人民群众享受到更加规范合理的医疗服务。医保智能监控系统通过遏制医务人员和医疗机构的违规行为，保障患者生病后在医疗机构能够达到合理治疗，在医保智能监控下免去了不必要的检查和治疗，减轻了患者就医费用负担，切实保障了参保群众的切身利益。
医保智能监控发展的思考
不断提升信息化标准化建设水平。目前全国医保信息平台已经建成落地，但各个地方由于经济文化水平和地区发展差异，对于智能医保监控的各项规则仍不统一。差异化的监控规则使得医保监控的相关部门信息难以互通，行动难以统一，给医保智能监控高质量发展带来挑战。因此，加快各地方医保基金智能监控知识库、规则库标准化建设和应用，加强动态维护升级，不断提升智能监控效能。加强医保监控规则标准化建设，实现各医保监控平台数据的整合联通，是各个相关部门实现联动协调的保障，有利于破除信息孤岛和信息烟囱，助力医保智能监控实现更高水平发展。
注重全流程监控。以往对医保基金的监控往往是发现两定机构在医保基金的违法违规行为的一种事后惩罚性监控。这种监控方式不能将违规使用医保基金的行为防范于未然，而且在医疗卫生机构的日常工作中缺乏实时监控。这些监控环节的缺失将导致医保监控的效率低下。在医保智能监控中，着重强调要实现医保的全流程监控，从事前的提醒预警，到事中的实时监控，和事后的惩罚追责，全力实现对医保基金的全流程、全链条监控，全方位无死角的监控下充分保障医保基金的安全。智能监控是引擎，各地应当不断完善智能审核和监控的知识库、规则库，配合日常重点指标的监测与基金运行风险的分析，建立事前防火墙，防患于未然。今年5月1日开始正式实施的《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》明确，医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的可启动飞行检查。在医保智能监控加持下，采取不打招呼直奔现场的飞行检查方式，以“零容忍”的态度打击欺诈和骗保行为，能够有效的震慑定点医疗机构等被检查对象，维护医保基金安全。
充分发挥在医保大数据的作用。医保大数据作为一种重要的战略资源，在医保基金智能监控中起着重要作用。在全国医保统筹地区已基本实现医保智能监控全覆盖的条件下，着力加强医保大数据开发利用工作尤为重要。全国医保信息平台的建成为医保大数据的深入开发利用打下了基础，通过医保大数据建立反欺诈数据监测专区，实施国家医保反欺诈智能监测项目，常态化开展医保数据筛查分析，在大数据分析的基础上分析锁定医保基金使用违法违规行为，总结欺诈骗保行为规律，为飞行检查提供线索，提高现场检查执法和精准打击力度。 利用医保大数据研究开发“虚假住院”、“医保药品倒卖”“重点药品监测分析”等大数据模型，实现医保智能监控能力升级。
推进智能监控做实做细，实现医保基金安全防线一张网。加快实现全国智能监管子系统覆盖所有的统筹区，对全量的医保结算数据开展全面智能审核，初步实现全国智能监控“一张网”，结合大数据应用试点工作，构建事前提醒、事中预警、事后监控的全流程监督管理的基金安全技术防线。
作者 | 刘智勇 华中科技大学医药卫生管理学院教授