提示：2022年国家医保局《DRG\DIP三年行动计划》指出，2025年全面推行DRG\DIP付费。党的二十大报告明确指出，深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。随着DRG\DIP支付方式改革三年行动计划全面推进，医院住院医保患者收入遇到了“天花板”瓶颈，在有限的医保资源前提下，医生既要充分考虑在医疗安全和临床价值，还要考虑经济价值和患者满意度，医院内部绩效考核如何“关联配套”，才能充分调动医务人员的积极性，谨防绩效考核步入“偏道”。
对于长期习惯按照项目后付费来说，犹如“医生点餐、医保买单”，DRG\DIP付费来了，支付机制从后付制转变为预付制，犹如“医保先买单、医生配餐”，医生如何在有限的医保资金内，既要充分考虑医疗质量安全和学科价值，还要充分考虑经济价值和患者满意度，如何实现“提质增效”，对医院和医生来说都是极大的挑战，单靠说教“慢慢起效”，“绩效配套立竿见效”，各家医院都在发挥绩效考核“指挥棒”作用，推动医疗服务行为改变，顺应DRG\DIP支付方式改革，助推精益运营走高质量发展之道。单也不同程度存在绩效考核中“简单粗暴”步入“偏道”。
1、DRG\DIP支付方式改革
2021年11月26日，国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号，以下简称《通知》）明确指出，支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。
思路决定出路，目的决定方向，DRG\DIP支付方式改革就是要推动医院从粗放式发展向内涵式发展转变，从“规模扩展式运营机制”向“精细化成本控制”转变，从“以药补医、以材补医、医技补医”向“更加注重体现医疗服务技术价值”转变。
《通知》明确提出，建立相关改革的协同推进机制。各地要相应完善总额预算管理机制，大力推进病种分值付费等区域总额预算管理，减少直至取消具体医疗机构年度绝对总额管理方式；
传统的医保基金采取的“分蛋糕”模式，给每家医院设定医保基金总额，具有保护“弱者”作用；DRG\DIP是基于区域医院内部人竞争原来，采取“抢蛋糕”原理，区域内各家医院同场竞技“扳手腕”，比拼的是“质量、服务、成本”价值医疗真功夫。
《通知》明确要求，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。
DRG\DIP支付制度改革速度跑在了医院改革前面，对医院改革引领和促进作用日益提升，时间紧任务重，对医院提出了较大的挑战和冲击。
2、DRG\DIP付费下医院绩效考核误区“偏道”
面对DRG\DIP付费改革，对按照后付费惯性运转下的医生医疗服务行为提出了更大的挑战，医院通过绩效考核“指挥棒”把压力传导到科室及医生，医保“盈亏、扣款、罚款”不分合理与否全部与科室医生绩效关联，导致绩效考核步入误区“偏道”。
偏道一：过分考核DRG\DIP医保结余“偏道”
DRG\DIP支付方式改革，对医院来说，设置了病组收入的“封顶线”，由于患者病情变化影响，实际医疗费用与医保付费就会出现“差异”，也就是俗话说的“医保盈亏”，实际医疗费用大于医保结算费用医院就出现“亏损”，实际费用小于医保结算费用医院就会“结余”，医院通过绩效考核指挥棒追求“医保结余”，防止实际医疗费用大于医保结算导致的“亏损”。现实情况是，往往病种较轻权重\分值较低的病种费用容易控制，高危病种风险较大权重\分值较高的病种费用不易控制，导致医生接诊高危风险大病种的“意愿”不高。
偏道二：过分考核成本控制“偏道”
DRG\DIP支付方式，是通过对3年历史医疗费用测算的标化，不是基于成本法，由于医疗服务项目定价不合理，导致测算基础不稳，不能真实反映科室的成本费用差异。简单的按照医保DRG\DIP结算费用考核科室，就会出现“财务盈亏不均”的问题，不能体现学科之间的业务差异。
偏道三：过分考核收入结构“偏道”
DRG\DIP支付方式下，过分追求经济效益，对“药占比、耗占比、平均住院日、医疗服务项目收入占比”绩效考核过于严厉，导致“偷工减料”，该用的药不用或让患者外购，该做的检查不做，从防止“医疗过度”步入“医疗缺失”的“偏道”，导致医疗质量隐患增加。
偏道四：过分追求CMI值提高“偏道”
DRG\DIP付费还有绩效国考，都有一个重要的指标CMI值，各家医院都在追求CMI提高，绩效考核“指挥棒” 配套，逼得各科室想方设法提高CMI值和三四级手术占比，正向选择通过提高医疗服务能力提高，有的通过逆向选择在病例上做文章，把本来该住院的转移到门诊治疗，或转诊到其他医院治疗。有的甚至“过度医疗”增加操作手术项目提高CMI值。
偏道五：过分关联医保罚款、扣款“偏道”
DRG\DIP付费下，医院把医保罚款、扣款“简单粗暴”与绩效关联，从科室医生绩效中扣除，导致多干多错，引发医务人员对医保支付政策的不满，从而影响工作积极性。
3、DRG\DIP付费下医院绩效考核“正道”
DRG\DIP支付方式改革，是医保基于医保预算通过大数据标化方式对医院的支付结算，医院不能过于简单粗暴使用绩效考核“指挥棒”，需要借助绩效考核“指挥棒”正向引导，促使医院管理及医务人员医疗服务行为更加规范，一切围绕“人民健康医疗为中心”，回归公益性和医疗自然属性“正道”，推进医院“控费降本、提质增效”精益运营管理，助力医院高质量发展。
（1）控费
DRG\DIP付费下，要熟悉DRG\DIP权重\分值，了解费率和点值，核算DRG\DIP预算收入。DRG\DIP基于区域医疗费用大数据平均原理，也就是行业平均水平，虽然不完全合理，但是有道理。因此，医院绩效考核导向，要合理规范治疗合理控费，不是一味的过分激励“医保结余”。
（2）降本
DRG\DIP对于病组收入设定了“封顶线”，既要保证医疗质量安全，还要获得合理的成本效益，就需要精打细算，控制成本浪费，降低不合理的成本消耗。绩效考核要围绕合理降本提高成本效益为导向。
（3）提质
传统医保按照项目后付费“分蛋糕”模式，对医疗服务能力要求不高，可以通过“以药材补医、医技补医”体现，通过收支结余提成或医疗项目（RBRVS）点值提取绩效，激励导向多做项目多收入不做项目医保不买单不收入。DRG\DIP支付方式改革，向价值医疗买单，医疗服务能力始终是医院的生命线，没有较好的医疗服务能力，医院经济运营管理必将更加困难。因此，医院绩效要向“提高医疗服务能力”倾斜激励，提质是医院可持续发展之基。
（4）增效
DRG\DIP付费基于统一价值尺度付费，就需要医院通过“控费、降本、提质”精益管理，获得较好的社会效益和经济效益。绩效考核要采取“多维价值驱动”效能积分绩效管理模式，不仅仅要充分考虑DRG\DIP付费影响医院“票子”，更需要充分考虑绩效国考影响到医院“面子”，更要兼顾“等级评审”影响到医院发展“路子”，实现医院可持续均衡发展。
总之，DRG\DIP支付方式改革直接影响到医院“票子”，对医院改革的引和促进作用日益提升，医院只有在“控费降本和提质增效”加强精益运营管理下硬功，顺应“提升医疗服务技术水平的价值医疗”新时代，才能与时俱进，实现医院高质量可持续发展。