自2020年版《三级医院评审标准》（以下简称《标准》）发布以来，医院评审已向日常监测、客观指标、现场检查以及定量与定性评价相结合的方向转变，成为推动医院加强内涵建设、完善和落实医院管理制度、提高管理水平和保障医疗质量安全的重要抓手。
2022年12月15日，国家卫生健康委发布了《三级医院评审标准（2022年版）》及实施细则，在保持《标准》主体框架和内容不变的基础上进行了“更新式”的修订。
医院等级评审周期又来了，新标准怎么理解？医院如何准备？
《三级医院评审标准（2022年版）》分为三个部分，第一部分前置要求、第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据、第三部分现场检查。在《2020年版》的基础上修订了第二部分及第三部分的部分内容。
1. 【丰富标准内涵】
新增5个、变更1个重点医疗专业
在《三级医院评审标准（2022年版）》中，医疗服务能力与质量安全监测数据中“重点专业质量控制指标”由2020年版《标准》的13个专业增加到18个专业，一个专业医疗控制指标发生了变更。
其中，超声诊断、康复医学、临床营养和麻醉为国家卫生健康委办公厅于今年5月27日印发的专业或技术医疗质量控制指标2022年版。国家卫生健康委在同期发布的《解读》中提到，将采用信息化手段加强指标信息收集、分析和反馈，持续改进医疗质量，这与2020年年版《标准》的《解读》提到的管理理念一脉相承。
然而，利用信息化手段收集和分析指标信息的前提是
理解指标含义
并准确
定义取数口径
。
以新增的《心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标》中“发病24小时内急性STEMI患者再灌注治疗率”这一指标为例：
计算公式中所提“急性STEMI患者”数据该如何提取？“再灌注治疗方式”这一数据又该如何提取？不少有过迎评经验的医院都表示，即使手握《专业医疗质量控制指标》也难以保证指标计算结果的准确性，这对于临床业务知识和数据库知识的融合应用有一定的要求。如果指标计算结果都不准确，就更加难以通过指标分析和反馈来指导医疗质量持续改进了。
2. 【保障标准实用性】
关注10项年度医院获得性指标
不难看出，对于已经按照2020年版《标准》迎评，却尚未进入评审期的医院来说，大批量的取数规则修改在所难免。若医院在设置指标取数口径时未保留指标取数规则的修改灵活性，那么取数规则的修改则意味着要“推倒重建”，这无疑给医院带来了大量的额外工作。
3. 【保障政策一致性】
补充更新6项现场检查管理条款
在第三部分现场检查的要求中，《三级医院评审标准（2022年版）》根据2020年以来国家新颁布的政策要求，补充或更新了医疗技术临床应用管理、护理管理、检查检验结果互认、医院安全秩序管理、便利老年人就医等相关条款。相关制度的统一管理与下发也是医院管理水平的体现。
不论是2020年版，还是2022年版，等级评审更加注重用客观定量数据，在三级医院等级评审中，第二部分内容医疗服务能力与质量安全监测数据（量化指标）在整个评审分数的占比不低于60%。新版等级评审以数据为导向，数据驱动医院医疗质量精细化、常态化管理。因此，第二部分的分值应得尽得，以及提升底层数据以及上报质量尤为关键。
虽然很多医院已经实施医院信息平台、大数据平台、BI系统或是院领导决策支持系统，但面对新的评审标准，很多医院管理者发现仍然未能满足评审数据监测要求，并且无法实现常态化管理与持续改进。目前医院主要面临五大困境：
因统计方法和统计系统的不断更新，医院内部各专科，各职能部门都存在一定程度数据缺失。找不到历史数据或历史数据缺失的情况时有发生。
因为医院业务不断新增，同一个指标，在新增业务后，未及时将新增业务数据统计在内，导致数据不准确。
如，麻醉科室，统计麻醉科麻醉例数，如果麻醉科在今年新增了硬膜外麻醉，而此数据未被及时更新统计在麻醉科麻醉例数总数中，会导致麻醉科麻醉例数统计不准确，工作量被统计偏低，科室的绩效及奖金分配受到直接影响。
业务科室忙于每日看诊患者，无法及时统计本科室数据。有些人力配备充足的医院，为每个业务科室配备相应的专科运营助理。由运营助理统计业务科室数据。
但专科运营助理需要等到每月结束后，再统计此月数据。月中时，院长和科主任想查看本月即时数据，数据往往不全，如财务数据要到月末结算后入财务报表。
4、各部门数据统计口径不标准，不一致，定义不符合国家规范
同一个指标名称，以不同的统计口径统计，数据会有出入。如床日数，从结算明细或病案的住院日期，统计的数据会有出入。
同理，住院费用，这种大额收入，从财务结算口径或住院日结清单口径，无论是从金额还是统计日期上，都会有较大的出入。
如：呼吸机相关肺炎发病率，在呼吸内科、院感专业、护理专业均有此指标。但统计维度，数据来源，各专业统计口径不一致。
呼吸内科从病案首页查看，院感专业从外采的第三方平台查看，护理专业从护理系统查看，导致同一名称、同一定义的指标，在不同的业务科室，所得到的数据不一致。
业务数据有统一“归口管理”。
用信息化手段做把控，专人专项，有核审流程，不断建立和完善数据库，在此过程中，信息科扮演非常重要的角色。
3.数据应当有可追溯的原始数据(找得到从哪来，保存原始资料)。
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关联性。如感染并发症数据，可查首页看诊断，明确是否申报不良事件，或结合单病种上报与临床路径看数据真实性。
合理性。手术案例取重点手术，如胃癌部分切除，查看胃肠科(GI)与一般外科(GS)，查病案关联性及合理性。
除了要重点关注数据，针对第一部分前置要求以及第三部分现场检查的内容，在筹备等级评审的过程中，还应更重点做好以下工作：
结合前置条款(否决条款)精读内容。对医院工作再审视，这是一个底线，要全局把握，切莫断章取义，避免无效或重复工作，一定要明确定义，逐项研读。
例如：第一部分前置要求：违反《医疗技术临床应用管理办法》，将未通过技术评估与伦理审查的医疗新技术、禁止类医疗技术应用于临床，造成严重后果。
本条针对造成严重事故且造成严重后果，所以必须对条
款解读清楚。
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2.信息系统故障演练：启动多部门联合(门诊、医技、护理单位、药房等)
5.病理科、检验科、酒精仓库等危险化学品泄漏应急演练。
6.批量伤员(大量伤员)医疗应急，严重多发伤到院前医疗救治等演练。
7.演练覆盖行政、总务、后勤等部门，包含外包单位。
8.演练结果留痕(考核成绩、现场照片、检讨改善成效)。
