近日，国家医保局公布了《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》。虽然公报不如统计年鉴详细，但其中提供的数据能够看到一些明显的趋势，有助于理解医保改革的方向。
第一，老龄化对医保收支形成压力。2022年，全国职工医保参保人数为3.62亿人，同比增长2.3%，比2021年的3%和2020年的4.6%进一步放缓。在2012年到2021年之间，职工医保参保人数增速基本维持在3%上下，2018年后上升到4%以上，主要是因为更多符合职工医保要求的人被要求参保，这从职工医保参保人数中灵活就业人员占比从2012年的10%增加到2021年的14%可以看出来。
2021年职工基本医保参保人数中，在岗职工参保人数2.61亿人，退休职工参保人数9324万人，分别同比上升2.7%和3.3%，增幅相比2020年的5%和3.7%都有所收窄。而在岗职工增幅下降趋势在2022年进一步加速，退休职工的人数则仍保持在一定增速，在岗职工参保人数2.66亿人，退休职工参保人数9636万人，分别同比上升1.9%和3.3%。
而居民医保参保人数在2019年达到高峰之后，已经连续三年下降，现在的参保人数为9.8亿。考虑到居民医保的缴费水平较低且主要依赖于财政补贴，居民医保未来的收支压力要远大于职工医保。
在2012-2021年，职工医保的基金收入增速始终维持在10%以上，虽然2020年的增速下降到4%，但这是由于减免了1650亿的企业医保缴纳。但在2022年，职工医保的收入增速只有8.6%，除了2020年之外，这是过去十年来首次跌入个位数。
在居民医保的开支上，最明显的特征是在2012年到2021年这10年中，有8年期开支增速超过收入增速，控费问题比职工医保更严重。
当然，受到2022年门诊和住院的延后效应，医保开支增长并不快，职工医保和居民医保的开支增速都小于收入增速。职工医保的基金结余率达到了自2012年以来最高的27%。不过，居民医保的当期结存率只有8%，与之前大部分年份的两位数结存率相比并不高。
不过，2022年的情况并不代表整体趋势，从2023年1-5月的收支数据来看，支出增速远高于收入增速。2023年1-5月，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入13709.91亿元，同比增长8.2%。基本医疗保险基金（含生育保险）总支出10311.40亿元，同比增长23.3%。
第二，受到疾病谱的改变，慢病和癌症等疾病的发病比例大幅上升，门慢特增速远高于普通门诊。
从2013年以来，在职工医保领域，普通门诊的增速一直维持在个位数，5-9%之间徘徊，但门慢特的增速大部分是两位数的，只有在个别年份下降到个位数。住院人数的增速也从2015年下降到个位数之后，很少再出现反弹。但即使在2022年，门慢特的增速也有8%以上，远高于普通门诊的2%。反映到享受待遇人次占比上，门慢特的占比从2013年的9%上升到2022年的13%，而普通门诊的占比则在同期88%下降到84%。
而在居民医保上，在2017年城乡居民医保合并后，门慢特的增速始终是普通门诊的2-6倍，2022年更是达到了创纪录的22倍。反映到享受待遇人次占比上，门慢特的占比从2013年的4%上升到2022年的14%，而普通门诊的占比则在同期89%下降到79%。
第三，住院率居高不下。中国职工医保退休人员超高住院率一直是一个长期难以缓解的挑战。2021年职工医疗费用开支中，住院占59%。2022年，职工退休人员住院率明显超过在职员工（39% Vs 10%）。随着退休潮的到来，即使退休职工住院率不再上升，随着退休职工人数的上升，退休人员住院的数量将持续上升，这将对医保造成巨大的压力。即使按照平均住院率来看，职工医保的住院率也从2013年的14.6%上升到2022年的17.6%。如果考虑到2019年，职工医保住院率已经达到18.7%，2023年的住院率将出现大幅反弹。而且，与职工医保相比，居民医保住院率的上升更快，从2013年的8.1%上升到2022年的16.3%，已经接近2019年16.6%的高点。
与住院率高企相伴随的是住院费用持续增长。职工医保的次均住院费用从2013年的9693元上升到2022年的12884元，而同期的居民医保次均住院费用则从6146元上升到8129元。高住院率叠加住院费用的增长将快速推高医保开支，DRG和门诊统筹将是主要的政策工具，具体政策的效果也值得持续关注。
第四，DRG实施带动次均住院日下降。2022年，职工医保次均住院日为9.5天，居民医保次均住院日为9.2天。这主要是DRG实施后加快了床位周转率所引发的。由于DRG给每个病组设定了固定价格，医院为了保证不亏损，缩短住院时长和将费用转移到门诊是首要的应对方式。随着住院时长的缩短，医院的床位周转率将明显提高，从低周转模式向高周转模式转变。
从过去10年的趋势来看，全国医院的平均住院日已经下降到9.2天，但这主要是由公立医院带动的。公立医院的平均住院天数从2010年的10.7天下降到2021年的9.0天，但民营医院的平均住院天数则从2010年的8.4天上升到2021年的10.5天。
第五，医保个帐在药店开支大涨。2019年，零售药店的医保收入获得了23%的增速，从1645亿元上升到2029亿元，但随后连续下滑，2020年的增速只有2%，2021年的增速为-1%。但2022年，医保个帐在药店的开支增加到2484亿元，同比增长21%，与2019年的23%较为接近。
不过随着线下就医的恢复和门诊统筹的展开，个帐在药店的开支将出现大幅减少，而统筹资金在药店的开支增长还需要有一个过程，这意味着2023年药店获得的医保收入很可能会再次下降。在门诊统筹改革下，门诊报销不再全部由个帐支付，而是统筹基金会支付50%以上，这意味着如果医保用户去院内配药可以减少自身的个帐消耗速度。另一方面，为了增强统筹资金的支付能力，个帐资金中的企业缴纳部分不再注入个帐，这导致个帐大幅缩水。虽然用户在药店的支付会有一部分统筹支付，但大部分药店仍然以个帐为主，特别是OTC不可能在药店内使用统筹，用户在药店购药的意愿度明显下降，医院和基层医疗机构的替代作用明显。
总体来看，随着老龄化和疾病谱的改变，一方面医保缴纳人数增幅大幅下降，伴随退休潮的到来，使用医保的人数大幅上升。另一方面，医疗需求的变化推动了服务供给能力的结构转化，昂贵的新技术则在其中提供了催化剂的作用。在这一趋势下，医疗保障体系在收支两方面都感受到明显的压力。未来医保将持续改革，除了开源节流，如何面对门慢特的高增长和居高不下的住院率提出政策调节工具将成为各方关注的重点。