区域医疗协同业务的建设电子病历不可缺少
日期：2023-10-27
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1. 电子病历的发展历程 区域电子病历系统是区域医疗协同业务的基础，电子病历是对病人在院期间医疗过程的记录和总结，是医生对病人进行正确诊治的科学依据。计算机在病历管理中的应用大致经历了3个阶段：第1阶段是用于贮存和管理病历文件（如病案首页、科研病历等）；第2阶段是用于出院病历的数据库管理；第3个阶段是通过计算机网络，输入和存贮病人的基础资料、医嘱、各项临床检查结果和医学图像等资料，形成规模巨大的病历信息库。
2. 区域电子病历的发展需求 当前，区域卫生信息化建设是卫生信息化发展的一大热点，新医改以来，部分经济发达的省、市陆续开展建设特大型/大型城市为主体的区域卫生信息平台建设，为区域医疗机构间信息共享提供坚实基础。部分信息化基础较好的医院在经历了单一的应用系统建设，满足医院常规业务需求的基础上，逐渐地向医院信息系统集成平台建设方向发展，并以电子病历为契机开展医院信息平台建设。区域医疗信息共享已不仅仅局限于医嘱处方、检验检查报告等内容，对病程描述等病历文书内容共享的需要愈见明显。因此，基于区域卫生信息化平台建立一个相对比较完善的电子病历系统，各联网医院通用，真正实现区域性电子病历的共享，为区域医疗信息的调阅、历史查询、质量监控和共享分析等提供支持，满足医疗和管理的需求。
标准化的电子病历建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构协同服务的前提基础。它不仅能保证健康档案“数出有源”，还有助于规范临床路径、实现医疗过程监管，促进提高医疗服务质量和紧急医疗救治能力。
1. 电子病历信息集成思路 基于区域卫生信息平台的电子病历系统平台目标是实现以“病人为中心”的临床应用，收集的信息包括病人的基本信息、医嘱信息、医疗费用信息、检验检查结果、病案信息等。电子病历的数据来源于医院的各种临床信息系统，包括HIS、LIS、PACS等。目前，一些信息化水平较高的医院着眼于开展“以病人为中心”、以“电子病历为核心”的医院信息平台建设。电子病历系统普遍采用可扩展标记语言（extensible markup language，XML），遵循卫生信息交换标准（health level 7，HL7）、CDA、医学数字成像和通信标准（digital imaging and communications in medicine，DI-COM）等多项标准，保证医院信息平台能够与不同厂商的专有系统及专有信息结构相连接。
（1）电子病历结构化描述:由于病历信息采集渠道繁多，内容复杂，既有结构化程度较高的内容，也有大量描述性的内容，同时，随着医疗业务流程的不断优化，病历结构也会不断发生变化。因此电子病历内容的结构化程度是描述电子病历系统成熟程度的一个重要因素。电子病历的结构应能够保留历史状态、适应发展变化、平衡结构化与自由化需求。同时能够将修改痕迹与病历合并保存，保证病历的原始性和完整性。病历保存时，不但保存病历内容，同时保存病历版式，保证病历信息不失真。
（2）电子病历数据元素和信息交换的标准：实现院内和院外的信息交换是电子病历的一个重要属性，电子病历系统需要满足临床医疗、公共卫生保健、远程医疗等多方面的需求。因此，制订电子病历数据标准和信息交换标准是满足以上需求的重要保障。
（3）实现的技术手段：电子病历的特点是要求结构化，而电子病历中需要提取的医学数据则是分布在叙述性文字中，因此现有的书写工具和编程方式很难满足XML书写和自然叙述语言书写混合的书写模式，因此需要实现电子病历的专用编辑器。电子病历平台的专用编辑器要求能够在解决XMIL和自然叙述语言混合书写的同时，解决医务人员书写病历时需要解决的其他诸多问题，如快捷性问题、图形图像标注问题、表格制作问题等。
2. 电子病历文档存储 临床文档仓库（clinical document repository，CDR）与临床数据存储库（clinical data repository，CDR）可以对应同一个英文缩写——CDR。临床文档仓库作为EMR文档的存储体系，其由文档仓库向数据仓库的转型成为平台建设的必由之路。CDR是所有医疗信息和其他临床数据的一个中心存储仓库，而且是电子病历解决方案的核心。EMR文档包含的各类临床活动描述的信息与数据，其描述形式可以分为结构化、非结构化、多媒体（含扫描病历）或这3种形式的混合体。
（1）EMR文档存储模型：EMR文档作为病人临床信息的重要载体，应以HL7 CDA标准作为文档的存储模型，遵从《电子病历基本架构与数据标准》数据内容框架及数据元定义，以及基于美国医疗保健信息技术标准专家组（Healthcare Information Technology Standards，HITSP）连续性照护文档（conti-nuity of care document，CCD）定义的CDA模板。EMR文档存储应当以病人为中心，围绕病人的所发生的实际临床业务活动组织文档，基于已注册的EMR文档分类进行文档的分类、标志。平台业务用户可根据实际授权情况进行EMR文档的全部、部分、单个文档的调阅与应用。
（2）EMR文档数据来源：所有的临床活动所产生的信息记录均为EMR文档的数据来源，基于电子病历医院信息平台将各个系统中产生的临床活动数据与信息进行集成与共享后，通过生成规定格式的EMR文档进行归档与储存。把反映临床业务活动的最终状态的数据进行集中、集成后统一合并到EMR文档中。
1. 总体框架 区域电子病历系统平台架构分为3个层次：各大医院业务系统是其基础层，区域卫生信息平台是其数据汇聚核心，基于区域卫生信息平台的应用系统是其应用重点。区域卫生信息平台的主要作用包括：
（1）连接各家医院信息平台：医院信息平台连接医院内部各大业务系统，包括HIS、LIS、PACS等。
（2）实现区城卫生信息平台统一管理：建立连接区域各家医院的病人主索引、电子病历、决策支持数据、业务协同数据、对外服务数据、区域卫生共享和协同数据。
（3）实现核心业务系统跨院业务协同：基于区域卫生信息平台开发新型的应用，包括电子病历共享、转诊、区域卫生共享和业务跨院协同应用。
（1）门诊医生工作站：门诊医生工作站担负着医院门诊就诊流程中的重要部分，门诊就诊病人的大部分就诊信息都是通过门诊医生工作站产生，包括门诊电子病历、电子处方、电子申请单，门诊日志等信息。其功能主要包括：
1）病人基本信息查询：门诊医生工作站通过区域电子病历系统可以通过划卡、条码扫描、手工录入等多种方式调入病人在其他医院的就诊信息，包括病人号、姓名、出生日期、住址、是否为医保病人，电话号码等信息。
2）既往医嘱信息查询：为了提高医疗质量并为医生提供参考，当病人再次就诊时，系统通过基于区域卫生信息平台的电子病历系统能够自动列出其在各大医院历次就诊记录，作为门诊医生问诊的基础。
3）检查结果报告查询：医生工作站基于区域电子病历系统直接调阅病人在各大医院的检验检查结果以及对应影像结果的文字描述，如医生需要，可调阅对应的影像。
（2）住院医生工作站：住院医生工作站是医院核心业务系统的核心模块之一，它结合医生日常的工作，以医嘱和电子病历为中心全面展开。住院医生工作站要求能够在此平台上完成针对病人的所有主要操作，包括病历书写、医嘱、三测表、病案首页、既往病历查看、各种检验、检查申请等。住院医生工作站的病历文书至少要包括：入院记录包含（全院通用、科室通用、专科）、病程（首次病程、上级医生首次查房、上级医生常规查房、科主任查房、阶段小结、疑难病例讨论、输血记录、转入记录、转出记录、交班记录、接班记录、辅助检查分析记录等）、手术病程记录（手术记录、术前小结、术前讨论、术后首次病程、术后上级医生查房等）、会诊记录、知情同意书、随访记录、输血同意书、病历摘要、死亡讨论、疑难病历讨论、输血申请、出院记录等。
（3）护士工作站：护士工作站平台同样也是区域电子病历系统在医院核心系统的一个关键应用，它主要负责对病人每天发生的各种情况进行收集和整理，系统要求能够方便快捷的处理这些日常事务，要求从信息传递方面实现无纸化操作，避免护士进行大量文字转抄工作。同时要求能够与护士移动查房相配合，方便地实现无线网络数据传输。护士工作站要求实现以下护理文书的电子化：体温单、动态观察表、一般护理记录、危重病病人护理记录单、特殊药物观察表、微量血糖观察表、ICU 护理记录单、健康教育记录单、入院护理评估表、出院护理评估表、交接班记录等。
（4）病历质量控制系统：区域电子病历系统病历质量控制系统可实现：①允许用户定义质量管理规则；②能够按照质量管理规则对未完成以及与规范有冲突的内容进行提示；③为医生提供多种提醒功能；④建立质控自动评分系统，根据质量管理规则自动形成病历评分；⑤允许医务科工作人员随时对病区医生填写的病历资料等进行检查；⑥具备病历书写提示功能，能够通过病历模板的设计实现对病历文书书写时内容的空项、缺项、必填项以及错误项的提醒功能，以保证病历文书的基本质量；⑦能够实现对病历书写规范要求的时间点进行自动监控，并能自动发出监控信息；⑧支持临床科室环节的终末控制；⑨系统能够便捷的保留上级医生审修的电子病历记录内容，并能够提供前后内容的对比。
（5）电子病案管理：电子病案管理系统可实现：①对已出院病人的病历进行归档处理；②病案的编目管理；③病案的借阅管理；④病案的统计查询。
（6）跨院会诊：医院间会诊系统可实现：①会诊申请，医生可以方便的下达会诊通知，同时系统会自动将会诊通知传递给相应的科室；②会诊提醒功能，系统能够自动提醒被邀医生会诊的时间和地点，并且会诊医生可以方便快捷地调阅要求会诊病人的相关所有病案资料；③会诊催办功能，在会诊时间临近时，或医生没有及时回复会诊申请时，系统需要支持手动催办；④会诊记录要求，可以在被邀医生工作站上完成，同时需要支持多个受邀会诊医生同时对同一个病人进行相应的操作。
