数智化时代下智慧医疗健康管理

1.数智化对于促进医院智慧健康管理的意义

1.4 数智化对于调整业务收入结构有一定帮助

在DRG/DIP、高质量发展要求、新冠疫情等等一系列大的环境影响下，对于医院来说，在运营管理思路上迫切要求进行转变，不然生存将会变得异常艰难。那么，数智化信息管理系统，一方面可以帮助医院完成一部分医疗服务工作，另外一方面可帮助医院分析收入结构成份，在业务上使医院管理者有更好的取舍依据，最后通过各种信息化渠道（比如危急值筛查、电子健康宣教、视频直播、在线健康咨询、复诊提醒等），帮助医院进行患者的导医，扩大来院就医的患者人群。

2. 数智化医疗健康管理的建设内容

2.1 系统架构

早期的医院信息化建设主要以临床业务为中心作为建设向导，形成了以HIS、PACS、LIS、EMRS等系统为核心的医院信息系统，系统建设相应比较全面、应用较为广泛，对医院业务运行和发展起到了重要的作用。

数智化医疗健康管理系统的建设,将以医院的核心业务系统为依托,通过健康管理平台,把院前(大数据疑似疾病筛查、预约挂号、双向转诊、注意事项推送、复诊提醒等)、院中（健康宣教、满意度管理、诊间随访、专科随访、智能导医、营养膳食等）、院后（院后随访、健康签约、健康宣教、体征监测、健康打卡、用药提醒、健康商城、互联网+护理等）相关管理系统进行无缝连接和数据交互，真正在业务上形成病人医疗健康的一体化闭环管理

2.2 全病程管理模式

通过全病程管理平台，形成院前、院中、院后的业务流程管理模式。

图2 全病程管理流程图

2.2.1 院前，通过多种方式进行患者人群识别和宣教 

危急值筛查。疾病筛查预警系统从HIS、PACS、LIS以及体检等系统中获取数据，进而对数据进行清洗和分词处理和AI算法分析，快速识别出危急值并推送给相关的医技部门和开单科室，避免漏报、误报和重报等问题发生。系统可以针对患者年龄、性别、疾病以及床边检查等各种情况，灵活设定危机值提醒方案，既不会错漏，也不会给医生造成危急值信息干扰。医务工作者可根据病人的实际情况进行客观评判，实行危急值即时管理，降低风险。同时通过短信、微信、AI机器人语音以及人工座机的方式，将相关疑似阳性病人叫回医院确诊。

健康宣教。通过多媒体宣教发送的模式，当患者通过观看健康宣教发现自已类似状况后，主动挂号到医院确诊。

现场义诊。很多医院经常会出去派医生团队到社区或一些公共场所进行免费义诊、宣教。在义诊现场，如果在这个过程中，发现一些疑似病人，可以通过医生个人二维码直接扫码预约挂号的方式（或者也可以通过医院公众号预约挂号）引导病人到医院进行确诊。

在线咨询。通过健康签约的方式，一个医生（或医生健康管理团队）与病人签约，在病人感觉自已身体有异样的情况下，通过APP（或微信公众号）与医生健康管理团队的咨询与交流。医生觉得有必要来医院复诊（确诊）的话，可以推送预约挂号链接给到病人，病人可以直接点开链接定位到想要挂号的科室或医生，简单方便，省去在网上还要找挂号科室和医生的麻烦。

复诊提醒。对于已经就诊过的需要进行周期性（或疗程性）的病人，在下一次复诊时间快到的时候，平台会通过相关多种渠道（短信、微信、AI机器人语音以及人工座机的方式）通知病人及时来医院就诊，同时也会推送相应的精准预约挂号链接给到病人。

视频号宣教。对于新兴融媒体模式进行医疗科普，已经越来越能够让广大患者所接受，且这种模式相对直观，且也可以进行一定的互动，最后如果疑似病患，也通过相关的链接方式进行预约挂号。

2.2.2 诊前，通过多种信息化功能帮助病人便捷就医

集中预约。通过集中预约平台，病人可以方便地根据自身的时间安排和医院的资源排班情况，选择合适的挂号就诊时间、检验检查时间，尽可能地将多个医疗任务安排在一个相对集中的时间段来进行，使医疗资源得到充分利用，病人拥挤排队（挂号、检验、检查、床位）情况得到改善。

分级转诊。健康运营管理平台，可以通过多种模式，与上级或者下级医院的分级诊疗平台进行对接，从而实现转诊单的无纸化。同时，可以通过信息系统接收电子转诊单，进行相关医疗资源安排，相关情况的病人消息回复。还可以对时间对各种转诊情况进行分析统计，以便进行相关决策。

诊疗导诊。就是在病人在候诊区候诊时，可以通过自带移动设备，进行相关主述的结构化选择的填写，这样在实际就诊的过程中，省去医生一部分问诊的时间，缩短整个就诊的过程。

消息推送。对于就诊（或检验、检查）前的各种注意事项的提醒，本系统会根据病人的情况以及预先设置好的提醒计划，有针对性地在指定时间，进行注意事项的发送。比如血糖检验的空腹、肠胃镜检验的空腹提醒等等。其他也有诸如：手术通知、入院提示、出院提示，取药、报告、危急值信息等。

2.2.3 诊中和院中服务

便利服务。包括病人营养点餐、轮椅租赁、护工推荐等。病人可以通过健康管理APP（或医院公众号）进行相应有取务的选择及相关费用的支付。

诊间随访。对于一些慢性病人，系统支持医生对病人在就诊前对病人在诊间进行一些专病的随访，并进行系统保存。

智慧宣教。宣教管理系统可以根据客户要求，开启患者智能宣教模式。智能宣教模式开启后，系统会自动读取患者入院、手术、检查检验和出院等状态，根据各个状态自动发送相关宣教指导，为患者提供个性化宣教服务。

图3 诊中和院中服务的宣教系统

健康处方。健康处方是医生在临床医疗服务中开具的医疗处方之外的健康行为指导，是以医嘱形式提供的健康教育文字资料，针对某种疾病的特点，对患者进行防治知识、用药及生活方式等的指导。健康处方管理中心可根据患者在院情况自动推送相应处方内容。

出院带药。出院带药是指系统支持病人在诊后或者出院时，可以根据自身要求，选择药品配送到家的模式，省去等待或者路上携带不便的麻烦。系统支持与第三方相关特流公司进行对接配送。

健康签约。为了更高效、更便捷地持续跟进相关病人的健康情况，病人在诊后或者院后，可以选择与对应的医生（或医生管理团队）进行健康签约。签约病人可以在诊后或院后，医生可以通过平台上患者上传的数据或自动采集的数据进行分析，对患者进行有针对性医疗服务，同时也促进病人与医院之间的医患感情，提升医疗服务满意度，增强医患粘性。

2.2.4 诊后或院后管理服务

随访管理。随访管理系统主要针对住院患者进行随访调查，管理员可以根据患者来源、疾病类型、用药处方等条件来制定随访计划，自动触发随访任务。随访内容支持管理员在后台系统中进行修改编辑，并且系统支持AI语音智能随访，减少医护人员工作量。

问卷调查。通过对专病患者分组，自动生成专病患者的随访计划和调查量表，定期向患者推送随访调查问卷。患者填写调查问卷后，医生根据随访情况通过健康宣教、在线咨询、用药提醒、健康自测、血糖日记、体重日记、血压日记、复诊提醒等方式进行干预，既有利于患者的健康发展，又能进一步开展科研数据统计分析工作。

慢病随访。开展慢病随访、慢病健康管理与教育，联合基层共建完善的慢病数据库与健康档案，可提高治疗效果，同时构建慢病大数据，开展多维度数据分析与深度学习，为医院科学研究、慢病管理提供数据支撑。

满意度调查。支持按患者在就医过程中的不同业务场景来生成个性化的满意度调查问卷，以了解每一个业务环节中患者的满意度情况，方便医院细化管理。当然，满意度的提升，软件只是一个调查工具，并不能实质有效地彻底改善，但可以通过调查，找到满意度相关方面的负面原因，然后有针对性地去提升。

图4 入院至离院服务流程图

在线复诊咨询。系统支持签约病人与医生健康管理团队通过APP或者微信公众号的方式，进行在线的医疗咨询，支持文字、语音、图片等形式的发送。同时，还可以查看病人的相关资料，更好地辅助医生对病人的健康评估。

2.3 慢病管理

对于常见慢病，如高血压、糖尿病、脑卒中等相关心脑心管疾病，具有病程长、致病原因复杂、较强的隐蔽性和规律性的特点，所以长期的跟踪和治疗就显得尤为关键。对于有些慢性疾病，如果在发现早期，还有可能存在逆转可能。对于这些特点，系统设计了对于慢病患者的信息化管理流程。

图5 慢病管理流程图

患者对象。通过疾病筛查平台筛查出疑似阳性的病人或原来已经确诊的慢性病患者。

管理人群。与医疗机构进行了电子签约的病人，将纳入到医院的管理对象范围，并为患者建立相应的专项健康档案，以及根据病人的慢病相关指标，进行定组管理。

管理手段。除了日常的用药和相关的不定期检验检查以外，我们根据患者的定组情况，制度相应的周期性随访和健康宣教路径，数智化健康管理系统将会在指定的时间节点自动触发相应的随访和宣教的指令。

健康评估。在整个过程的管理中，我们会对病人进行定期（年度或半年度）的体检计划，根据体检的相关结果，对病人进行全方位的健康评估，并进行相应的定转组操作，不断地进行PDCA（计划、执行、检查、处理提升）。

全周期服务。在患者整个慢病管理的过程中，系统将提供相关的在线医患沟通、健康处方以及用药提醒等相关的信息化服务。

2.4 肿瘤管理

肿瘤管理对象。第一类是通过筛查平台将检查、检验报告进行筛查后，回院确诊的病人；第二类是下属医共体成员，通过双向转诊，上传的肿瘤患者；第三类是外院确诊的患者，后期来我院进行放、化疗的等医疗诊治的患者。

第一类病人管理。在筛查疑似结果出来后，肿瘤管理系统将第一时间发消息给相关的医生和护士，通过AI智能语音或人工电话的方式，通知疑似患者回院确诊。系统也同时会将相关的预约挂号的链接推送到患者或者其家属的手机终端，患者及家属只需点开链接，就能直接定位到相关的科室及医生，无需经过繁琐的查找过程，实现一键预约。

第二类病人管理。主要是医共体下属基层或者专科医院，在日常的医疗业务过程中，发现病人，并初步可以判断为肿瘤的患者，可以直接通过双向转诊平台，将患者的相关信息上传至医共体总院，同时帮助病人开通绿色通道，直接完成预约挂号。

第三类病人管理。主要是在外院被确诊为肿瘤的患者，出于各种原因，后期需要在我院进行后续治疗。首先，系统可以通过区域平台把患者在我院内就诊过的病史进行共享和抽取。其次，如果是区域外的患者，通过患者携带的纸质的相关报告，系统可以通过AI扫描技术，将纸质报告转化为电子档案，融合到患者的医疗健康档案当中，形成相对完整的病人档案。

图6 肿瘤管理流程图

2.5 健康服务

健康服务作为一种对医疗服务重要的补充,在数智化时代,过去很多无法或者难以实现的服务方式已经变成切实可行。通过数智化信息系统，不仅可以使业务流转变得简捷流畅，也可以让服务变得更符合患者的个性化要求，同时系统也能通过这些服务，更好地了解患者的健康状况以及医院对患者健康管理的可持续性。如:互联网+护理、营养膳食、健康处方、体征监测、减重服务、孕产妇服务套餐、医护在线沟通等等。这些服务系统通过线上线下一体化的模式，让患者享受医疗服务变得非常轻松。

2.6 健康打卡

为了更好地提升签约患者的依从性,我们在信息系统上设计了健康打卡的功能,包括基本的体征指标,也包括了饮食、睡眠、运动、用药、饮酒、吸烟等等一些日常生活的健康指标。这些指标，患者通过移动端，进行相关内容的打卡记录，上传到医疗机构健康管理平台。系统会根据每个病人的打卡情况，进行自动的数据归整、监控、警报、分析等等。对于没有打卡的患者，系统也会第一时间过滤出来，然后通过短信、微信的方式进行通知。对于情况较为严重的患者，系统也会启用AI智能电话语音或者医护人员人工电话的方式告知患者，尽可能确保健康数据的连贯性和完整性。

图7 健康管理功能图

2.7 健康评估

基于数智能信息系统的支撑，通过对患者院前、院中、院后的医疗健康服务,包括了对患者诊疗活动、生理体征、生活习惯、运动状况等方方面面的了解。基于健康大数据平台，形成为比传统医疗全景视图更为详尽的患者健康全景图。后期，可以通过大数据的分析工具，帮助医生和患者更好地判断存在的健康风险以及需要提升的健康相关指标，有针对性地对每个病人制定个性化的健康管理方案。

图8 健康评估和服务功能图

3. 基于数智化的健康服务运营平台

4. 总结